Come funziona la digestione: l'intestino, i farmaci GLP-1 e la fibra

La digestione è il modo in cui il corpo trasforma un pasto in molecole abbastanza piccole da essere assorbite. Le proteine diventano aminoacidi, i grassi diventano acidi grassi e glicerolo, e i carboidrati diventano zuccheri semplici.¹ Tutto avviene lungo un tubo di circa 5 metri, dalla bocca all’ano, con l’aiuto di fegato, cistifellea e pancreas.²

Se prende un farmaco GLP-1, è in questo sistema che si vedono molti dei suoi effetti, compresi quelli collaterali. E se mangia più fibra, è qui che la fibra arriva. Per il lato pratico, veda la nostra guida alla fibra con un GLP-1.

Da cosa è formato l’apparato digerente?

L’apparato digerente ha due tipi di organi. Gli organi cavi formano un unico tubo lungo e tortuoso: bocca, esofago, stomaco, intestino tenue, intestino crasso e ano. Il cibo passa attraverso tutti questi organi. Gli organi pieni sono fegato, pancreas e cistifellea. Il cibo non vi entra mai. Producono o conservano i succhi digestivi e li versano nel tubo.¹

L’intestino tenue ha tre parti: prima il duodeno, poi il digiuno, poi l’ileo. L’intestino crasso comprende il cieco, l’appendice, il colon e il retto.¹

Anche altri sistemi danno una mano. Nervi e ormoni decidono quando i succhi vengono rilasciati e quanto velocemente si muove il cibo. I batteri dell’intestino scompongono il cibo che noi non riusciamo a scomporre. Il sangue porta via ciò che viene assorbito.¹

Come si muove il cibo nell’intestino?

Grazie a un’onda muscolare chiamata peristalsi. Il muscolo dietro al cibo si contrae mentre quello davanti si rilassa, così il cibo viene spinto in avanti e mescolato nello stesso momento.¹

Quando deglutisce, una piccola lamina di tessuto chiamata epiglottide si piega sopra la trachea, così il cibo scende nell’esofago. Da lì il processo procede da solo. In fondo all’esofago, un anello muscolare si apre per far entrare il cibo nello stomaco e poi si richiude, così il contenuto dello stomaco non risale.¹

L’intestino ha una propria rete di nervi nelle sue pareti, il sistema nervoso enterico. Quando il cibo distende la parete, questi nervi accelerano o rallentano il movimento del cibo e il rilascio dei succhi digestivi.¹

Cosa succede in ogni organo?

L’apparato digerente dalla bocca all’uscita: al centro il tubo digerente, a destra gli organi che vi versano i loro succhi, a sinistra la destinazione dei nutrienti assorbiti. Fonti: NIDDK, “Your Digestive System & How it Works”; Holscher, Gut Microbes 2017.

Bocca. La masticazione riduce il cibo in pezzi più piccoli. La saliva lo inumidisce perché scivoli giù, e contiene un enzima che inizia a scomporre l’amido.¹

Esofago. Porta il cibo allo stomaco. Qui non avviene alcuna digestione.¹

Stomaco. Le ghiandole del rivestimento producono acido ed enzimi, e i muscoli dello stomaco vi mescolano il cibo. Qui inizia la scomposizione delle proteine. Poi lo stomaco svuota lentamente il suo contenuto, ormai un liquido denso chiamato chimo, nell’intestino tenue.¹

Pancreas. Versa un succo nell’intestino tenue attraverso piccoli dotti. I suoi enzimi scompongono carboidrati, grassi e proteine.¹

Fegato e cistifellea. Il fegato produce la bile, che aiuta a digerire i grassi e alcune vitamine. La cistifellea conserva la bile tra un pasto e l’altro e la spreme nell’intestino tenue quando si mangia.¹

Intestino tenue. Il suo succo si mescola con la bile e con il succo pancreatico e completa la scomposizione di proteine, carboidrati e grassi. Assorbe anche acqua insieme ai nutrienti.¹

Intestino crasso. Riporta l’acqua nel sangue. I suoi batteri scompongono ciò che resta e producono vitamina K. Lo scarto diventa feci, che il retto trattiene fino all’evacuazione.¹

Dove vengono assorbiti i nutrienti?

Soprattutto nell’intestino tenue.¹ Occupa circa due terzi della lunghezza dell’intestino. Il suo rivestimento è ripiegato, poi coperto di villi simili a piccole dita, a loro volta coperti di microvilli. Le pieghe aumentano la superficie di circa 1,6 volte, e villi e microvilli di altre 60-120 volte.²

Il rivestimento dell’intero tubo digerente misura in media circa 32 metri quadrati, più o meno metà di un campo da badminton. Solo circa 2 metri quadrati si trovano nell’intestino crasso. I vecchi manuali indicavano da 260 a 300 metri quadrati, circa un campo da tennis; una revisione del 2014 ha rifatto il calcolo a partire da misure su biopsie.²

Una volta assorbiti, i nutrienti prendono due strade. Il sangue porta zuccheri semplici, aminoacidi, glicerolo e alcune vitamine e sali al fegato, che li conserva, li trasforma e li invia al resto del corpo. Gli acidi grassi e alcune vitamine passano invece nel sistema linfatico.¹

Quanto dura la digestione?

Varia molto da persona a persona. In uno studio su 125 adulti sani, una capsula di rilevamento ingerita ha lasciato lo stomaco dopo una mediana di 2,7 ore. Nell’89% dei partecipanti era uscita entro 6 ore, e l’intervallo completo andava da pochi minuti a 21 ore.³ Una capsula non si scompone come il cibo, quindi un pasto vero può richiedere un tempo diverso.

Anche il tempo di passaggio nel colon, e nell’intero intestino, cambia da persona a persona. In 215 volontari sani, le donne avevano uno svuotamento gastrico, un transito nel colon e un transito intestinale totale più lunghi degli uomini.⁴ Anche l’età e l’indice di massa corporea (IMC) modificavano i tempi di transito. In entrambi gli studi, i tempi di transito totale si raggruppavano a intervalli di circa 24 ore.⁴⁵

Anche la frequenza delle evacuazioni varia. La stitichezza viene di solito descritta come meno di tre evacuazioni a settimana, oppure feci dure, dolorose o difficili da espellere. I National Institutes of Health statunitensi aggiungono che “solo Lei sa cosa è normale per Lei”.⁶

Cosa cambiano i farmaci GLP-1 nell’intestino?

Il GLP-1 è prima di tutto un ormone prodotto dal Suo stesso intestino. Viene soprattutto da cellule dell’ultima parte dell’intestino tenue e del colon, e viene rilasciato dopo i pasti. Aiuta a sentirsi sazi e contribuisce a regolare la glicemia. Il corpo lo scompone in circa un minuto e mezzo.⁷

I farmaci GLP-1 imitano questo segnale e durano molto più a lungo. La semaglutide (Ozempic, Wegovy) ha un’emivita di circa una settimana.⁸ I loro effetti sulla digestione, con le parole delle etichette europee:

• Svuotamento dello stomaco più lento. La semaglutide causa “un lieve ritardo nello svuotamento gastrico nella fase postprandiale precoce”, cioè dopo un pasto.⁸ La tirzepatide (Mounjaro) “ritarda lo svuotamento gastrico”.⁹
• Meno fame, più sazietà. La semaglutide “riduce la sensazione di fame” e aumenta “la sensazione di sazietà, di pienezza e di controllo dell’alimentazione”.⁸
• Effetti collaterali intestinali. Nausea, vomito, diarrea, stitichezza e dolore addominale sono elencati come molto comuni per entrambi i farmaci. Alla dose di Wegovy per la gestione del peso, in 68 settimane, la nausea ha colpito il 43,9% delle persone (16,1% con placebo) e la stitichezza il 24,2% (11,1% con placebo). La maggior parte dei casi era da lieve a moderata.⁸⁹

Questi effetti sono più forti mentre la dose viene aumentata e diminuiscono nel tempo.⁸⁹ Con la semaglutide, un episodio tipico di nausea è durato in mediana 8 giorni, la diarrea 3 giorni e la stitichezza 47 giorni.⁸ Trattiamo ciascuno di questi effetti in quanto dura la nausea da GLP-1 e in stitichezza da GLP-1.

Lo svuotamento più lento non spiega tutto. Una revisione del 2024 osserva che l’effetto sullo stomaco “non spiega del tutto” la diarrea o la stitichezza, che hanno probabilmente altre cause.⁷

Tre cose da dire a chi La segue. Il cibo può restare nello stomaco più a lungo del solito, e durante l’anestesia generale e la sedazione profonda è stata segnalata aspirazione, quindi prima di un intervento dica all’équipe che prende un GLP-1.⁸⁹ Con la tirzepatide lo svuotamento più lento può cambiare l’assorbimento di alcuni farmaci per bocca, e l’etichetta consiglia di monitorare farmaci come il warfarin.⁹ Infine, vomito o diarrea possono disidratare, e in rari casi questo può colpire i reni: beva abbastanza e contatti il medico prescrittore se non riesce a trattenere i liquidi.⁸

Cosa succede alla fibra nell’intestino?

La fibra è la parte del cibo che i nostri enzimi non riescono a scomporre. Il diritto dell’UE la definisce proprio così: carboidrati che “non vengono né digeriti né assorbiti nell’intestino tenue umano”.¹⁰ Per questo la fibra attraversa intatta lo stomaco e l’intestino tenue e arriva nell’intestino crasso. Per la definizione completa e i diversi tipi, veda cos’è la fibra alimentare.

Nell’intestino crasso, i batteri fanno ciò che noi non sappiamo fare. Fermentano la fibra in acidi grassi a catena corta, soprattutto acetato, propionato e butirrato. Il butirrato è la principale fonte di energia per le cellule che rivestono il colon.¹¹ Quanta parte di una fibra viene fermentata dipende dal tipo. L’inulina si fermenta facilmente. Lo psillio è solubile e forma un gel, ma viene fermentato solo in parte. La cellulosa si fermenta poco. Alcune fibre, come la metilcellulosa, non vengono fermentate affatto ed escono con le feci.¹¹¹²

Perché la fibra può dare gas. Insieme agli acidi grassi, la fermentazione produce gas, soprattutto idrogeno e anidride carbonica.¹¹ In uno studio su 19 persone con sindrome dell’intestino irritabile, l’inulina ha prodotto più gas nel colon, e lo psillio molto poco.¹³ Un po’ di gas è normale per tutti; esce con l’eruttazione o dall’ano.¹⁴ Il consiglio abituale è iniziare con una piccola quantità, circa 5 g al giorno, e aumentare piano.¹⁵ La nostra guida su come iniziare con la fibra senza gonfiore spiega i passaggi uno per uno.

Perché la fibra che forma gel ha bisogno di acqua. Lo psillio trattiene fino a 40 volte il suo peso in acqua, e la monografia europea sul medicinale indica di assumere circa 30 ml di acqua per grammo.¹⁶ Prese a secco con troppo poco liquido, le fibre che formano gel possono causare soffocamento, ed è per questo che il diritto dell’UE richiede un’avvertenza su alcune di esse.¹²¹⁶

Cosa è autorizzato nell’UE. Due fibre hanno un’indicazione approvata sulla funzione intestinale. “L’inulina di cicoria contribuisce alla normale funzione intestinale aumentando la frequenza delle evacuazioni”, con 12 g al giorno. “La fibra di crusca di frumento contribuisce ad accelerare il transito intestinale”, con 10 g al giorno in un alimento ad alto contenuto di fibra.¹²

Come si combinano i farmaci GLP-1 e la fibra?

La fermentazione della fibra è uno dei diversi fattori che possono aumentare un po’ il Suo GLP-1.⁷ Gli studi sull’uomo danno risultati contrastanti: in una revisione, il beta-glucano di avena e orzo ha aumentato il GLP-1 nel sangue in 3 studi su 9 e lo ha ridotto in 1.¹⁷ Qualsiasi effetto è molto più piccolo e più breve di quello di un farmaco. La fibra non fa ciò che fa un farmaco GLP-1.

Il punto di contatto pratico riguarda i tempi e il comfort. Non è documentata alcuna interazione tra la fibra e un farmaco GLP-1 iniettabile, perché il farmaco va sotto la pelle.¹⁸ La regola sulla distanza che esiste riguarda gli altri farmaci per bocca: le etichette dei medicinali a base di psillio indicano di assumerlo da mezz’ora a un’ora prima o dopo di essi.¹⁸ Con la semaglutide orale, prima viene la compressa a stomaco vuoto e la fibra arriva più tardi nella giornata. I dettagli sono in si può assumere fibra con un GLP-1.

In una settimana di nausea forte, una revisione del 2024 suggerisce cibi più leggeri e con meno fibra, perché molta fibra può rallentare ancora di più lo svuotamento dello stomaco.⁷ La fibra può aspettare che la nausea si calmi.

L’obiettivo generale non cambia con un GLP-1. L’EFSA considera adeguati 25 g al giorno per gli adulti, e diversi paesi, come la Germania, fissano 30 g.¹⁹ Nessuno dei 21 paesi europei con dati di indagine raggiunge in media il proprio obiettivo.²⁰ Mangiare meno con un GLP-1 rende più difficile raggiungere l’obiettivo con gli stessi alimenti, come vediamo nella pagina su quanta fibra al giorno.

Un farmaco GLP-1 agisce soprattutto sullo stomaco e sull’appetito, mentre la fibra lavora nell’intestino crasso.